《NEJM》：社会处方——过度医疗的解药？

【中美创新时报7月24日讯】很多患者的疾病与社会环境有关，对于这样的患者，医生一般认为面向社会的干预措施是有意义的。这种干预背后的想法并不新鲜——在美国，以社区为导向的初级保健一直非常注重社会干预而非医疗干预，美国医疗保险和医疗救助服务中心的“负责任的健康社区 ”模式解决了医疗保险和医疗补助受益人与健康有关的社会需求，其目标是降低医疗费用和资源的使用。

英国现在的目标是使类似的非医疗干预措施成为主流。作为国家卫生服务（NHS）计划的一部分，英格兰所有的初级保健医生都将有机会接触到一名 “联络员”，以支持所谓的社会处方，并且正在建立一个组织来指导对这些工作者的培训，监测社会处方服务在当地的可用性，并确保这些服务得到评估。目标是到2024年有近100万名病人被转诊接受社会处方干预。

社会处方的好处

关于社会处方的好处，已经有相当多的说法，包括它减少了初级和二级护理的使用，降低了急诊室的就诊率，并改善了人们的身体和心理健康。虽然还需要更多的研究来证实这些说法，但我们相信，社会处方有可能解决对医生和病人都熟悉的一个顽疾，那就是那些对医生和病人都用处不大的检查和药物。

许多患者向其主治医生提出的问题，要么是非医疗问题，要么是与患者的社会经济状况密切相关的问题。即使有明确的诊断，最有效的干预措施也可能不是医疗措施。尽管如此，医生还是会被医疗干预措施所吸引，包括根据过去20年制定的大量针对疾病的指南推荐开出大量的药物。然而，医生们越来越多地被批评为 “过度医疗化”健康问题–这种趋势导致因药物不良反应而入院的人数越来越多。阿片类药物危机也许是过度医疗化最突出的例子。这种批评是美国和英国分别开展的“明智选择”和“过度医疗”运动的核心，其目的是促进患者和临床医生之间的对话，帮助减少不必要的检查、操作和处方。

有关替代方案提倡者已经意识到，生活方式的改变可以帮助缓解许多问题，而且社区中经常有资源可供利用，其中许多资源将鼓励改变健康行为，帮助患者控制病情。然而，医生往往不知道这些资源，或者不知道如何将患者与这些资源联系起来。社会处方的概念需要对医生进行社会干预的教育，提供当地资源的指导，并允许他们为患者“开出”社会干预的处方。在英国，社会干预可能由慈善机构、私营企业资助，有时也可能由NHS或地方当局资助。社会处方方案一般侧重于老年人、有精神健康问题的人和生活在社会经济贫困社区的人。

其中一些干预措施具有明确的生物医学意图–例如，旨在减少糖尿病患者对药物治疗的依赖性的运动和减重计划。但社会处方有更广泛的目的。它也是关于文化的改变–挑战健康医疗化和医疗护理专业化的倾向。它还涉及改变患者（和他们的医生）对药物治疗的期望，让患者有能力投资于自己的健康。来自贫困社区的患者和健康知识水平低的患者可能会特别受益于社区资源的改善。

具体来说，社会处方的例子包括健身房或运动班、体重管理或营养干预、艺术疗法、就业和志愿者机会、特定条件下的互助小组、育儿方案、咨询服务(例如，关于福利待遇、住房或债务)、社区活动（包括园艺、烹饪、运动和结交朋友）等等。

社会处方效果如何

社会干预措施的类型很多，对社会处方的评估所衡量的结果范围很广，从保健服务的利用和与健康有关的生活质量到病人和医生的满意度。然而，已发表的评估已经确定了这些干预措施的一些共同结果。也许最引人注目的是患者和医生给出的非常积极的定性评价。由于许多研究规模较小，缺乏对照，而且质量较差，因此很难定量评估结果和益处（如医疗服务的利用）。荟萃分析发现，虽然许多已发表的社会干预研究报告了一些积极的结果，但由于这些研究质量差，一组审阅者的结论是：“目前的证据无法提供足够的细节来判断成功与否或是否物有所值”。

我们认为，国家医疗服务系统应利用其在社会处方方面的大规模试验，对哪些病人最有可能从社会干预措施中受益以及哪些干预措施最有可能对身心健康问题有效进行研究。同样重要的是，要了解如何最好地避免社会处方成为一种“滴答盒子”的做法，而不是一种真正满足患者需求的方法，并阐明社会处方联络员在支持这些干预措施中的作用。有些项目可能仅仅因为缺乏社区资源而无效。正如一位评论家所说：“正如只有存在一个储备充足的药房时，医生的处方才能改善健康状况一样，社会处方计划也有赖于一个储备充足的社区 ”。

社会处方的影响

有人提出了这样的问题：社会处方对医生来说是否是一项适当的活动，因为许多医生的工作量已经无法控制，而且社会处方是否有使问题进一步医疗化的风险，而这些问题的解决本应在医学领域之外。我们的观点是，社会处方是合适的，也是重要的。所有的医生都应该在医学院期间学习过健康的社会决定因素和疾病的生物-心理-社会模式。然而，这种教育似乎对他们解决从根本上说不适合医学治疗的问题没什么影响，医生们还是倾向于拿着处方笺来解决一切问题。

病人将继续出现纯医疗、纯社会或(对于中间的一大群人来说)由医疗和社会因素混合造成的问题。社会处方的目的是让医生获得干预措施，以减少不必要的处方和转诊，并鼓励病人对自己的健康负责，让他们有能力和机会利用自己的个人资源以及家庭和社区的资源。社会干预措施还可以减少健康方面的差异，特别是以社会弱势社区为重点的干预措施，因为在这些社区，病人的医疗问题更可能因社会困难而加剧。

社会处方有可能改变就诊方式，对医疗实践和医学教育产生深远影响，但医生需要可靠的信息，了解什么干预措施最有效，对谁最有效，以及如何将社会处方最好地融入常规医疗实践。（作者：Martin Roland, D.M., 英国剑桥大学；Sam Everington, M.B., B.S., Bromley by Bow保健中心；and Martin Marshall, M.D. ，伦敦皇家全科医生学院）

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